Vaccinurile si Scleroza Multipla – Intre mit si realitate
Scleroza Multiplă (SM) este o boală inflamatorie cronică, autoimună, difuză, heterogenă, multifactorială, neuroinflamatorie care se asociază cu demielinizări focale la nivelul substanței albe și cenușii a sistemului nervos central și cu neurodegenerare prin leziuni și pierderi axonale. Autoimunitatea în SM se manifestă printr-un răspuns imun exagerat sau disfuncțional la adresa autoantigenului mielină, pacienții având imunitatea păstrată împotriva infecțiilor, incidența bolilor infecțioase nefiind mai mare în cazul celor netratați specific, comparativ cu populația generală.
Imunizarea unei persoane se poate realiza activ, prin folosirea vaccinurilor care induc producția anticorpilor proprii împotriva antigenlui patogen sau prin trecerea prin boală, sau se poate realiza pasiv, transferându-i unei persoane o imunitate temporară prin administrarea unor anticorpi preformați de tipul imunoglobulinelor sau a unor seruri specifice.
Primul vaccin descoperit în anul 1796 de Edward Jenner a fost cel împotriva variolei, conducând la eradicarea acesteia. În prezent există vaccinuri împotriva a peste 30 de boli, folosite în funcție de riscul epidemiologic al fiecărei țări în parte. Tratamentul preventiv al bolilor infecto-contagioase, dar și a unor malignități este o componentă extrem de importantă în managementul sănătății populației.
Vaccinurile sunt preparate biologice active care conțin în principal structuri specifice ale unui microorganism (antigenul) sau componente puternic înrudite cu acesta, oferind persoanei vaccinate imunitate de scurtă sau lungă durată (luni/ani), unele dintre ele necesitând rapeluri pentru o protecție eficientă. Se pot clasifica în funcție de natura antigenului (antivirale, antibacteriene, antimicete, antiprotozoare), de numărul componentelor antigenice conținute (monovalente, complexe, combinate bi- până la hexavalente), după modalitatea de preparare (corpusculare vii atenuate sau supraatenuate, corpusculare inactivate, anatoxine bacteriene, polizaharidice, subunitare cu fragmente antigenice inactivate sau atenuate, prin recombinare moleculară, antiidiotip, cu mutante apatogene stabile, ADN), după modul de administrare (injectabil subcutanat sau intramuscular, oral, nazal) și după obligativitatea administrării (obligatorii, opționale sau pentru categorii de risc crescut profesional, vârsta >65 ani, comorbidități, turism).
Vaccinările trebuie să fie o parte componentă a paradigmelor de tratament în SM.
A existat o perioadă de timp în care, pe baza unor studii observaționale sau cu protocoale discutabile, efectuate pe un număr mic de pacienți și fără cunoașterea fiziopatologiei SM, s-au lansat o serie de idei, cu efecte negative importante, care impuneau rețineri față de vaccinare, invocând riscul apariței unor boli demielinizante și implicit și a SM postvaccinal, apoi riscul declanșării puseelor și a agravării iatrogene a SM la pacienții deja diagnosticați. Studii epidemiologice și de farmacovigilență au demonstrat statistic, siguranța administrării și un raport beneficiu – risc favorabil, pentru marea majoritate a vaccinurilor, concluzionând că nu există evidențe semnificative statistic pentru o legătură cauzală între apatiția SM, numărul de pusee și vaccinurile cele mai des utilizate. Mai mult decât atât, alte studii au indicat o reducere a riscului de apariție a SM și a activității bolii la persoanele vaccinate – cunoscut fiind și faptul că infecțiile bacteriene sau virale neprevenite prin vaccinare, pot fi factori declanșatori ai puseelor și ai creșterii activității bolii evidențiabilă prin rezonanță magnetică (IRM). Dintre vaccinurile vii atenuate există încă rețineri ale specialiștilor privitor la febra galbenă, fiind necesare studii suplimentare referitoare 
l, depinzând de calendarul vaccinărilor, de tipul de vaccin administrat, de adjuvantul (emulsii uleioase, săruri de aluminiu, scualen) folosit, de modul de administrare, de calitatea sistemului imun al persoanei vaccinate, de vârstă (imunosenescența), de eventuale alergii (la ou, la adjuvanți) sau de tratamente concomitente (imunosupresoare).
Particularitățile sclerozei multiple în raport cu vaccinarea
Vaccinarea nu este un factor etiologic al SM, dar există unele particularități ale acestei boli, tratamentele modificatoare ale evoluției bolii cu efecte imunosupresoare fiind acelea care pun pacientul cu SM într-o postură diferită în fața vaccinării, și nu boala în sine. Debutul bolii în medie este la vârsta de 30 de ani. Există și cazuri de SM la copii și adolescenți, dar proporția acestora este redusă. Copiii (neștiind ce boli vor dezvolta ulterior) vor fi beneficiarii Programului Național de Imunizări (PNI) obligatorii recomandat de Ministerul Sănătății din România, la care se pot asocia vaccinările opționale, dacă circumstanțele epidemiologice și clinice o impun. În cazul copiilor diagnosticați cu SM, medicul pediatru se va sfătui, pentru alegerea schemei optime de vaccinare, cu părinții copilului, dar și cu medicul specialist în neurologie infantilă care, cunoscând tratamentul specific administrat va pune în balanță riscurile și beneficiile vaccinărilor. Copiilor li se prescriu, în general, tratamente modificatoare ale bolii cu efecte imunomodulatoare, care nu interferă cu vaccinările (IFN 1a sc pentru vârsta 2 ani, IFN 1a im și IFN 1b sc pentru vârsta 12 ani). Pentru formele înalt active de boală și vârsta 10 ani, singurul tratament specific imunosupresor aprobat este Fingolimod.
Adulților diagnosticați cu sindrom clinic izolat (CIS) sau SM cu recăderi și remisiuni (SMRR), în momentul în care li se inițiază tratamentul, trebuie verificat carnetul vaccinărilor obligatorii și/sau opționale efectuate. În perioada în care urmează tratamente modificatoare ale bolii vor trebui luate în considerare următoarele elemente în momentul recomandării unui anumit vaccin: indicația pentru vaccinare, tipul de vaccin (trebuie evitate vaccinurile vii atenuate – în mod special cel împotriva febrei galbene, vaccinurile inactivate având grad de siguranță ridicat), terapia modificatoare de boală urmată (imunomodulatoare fără risc sau imunosupresoare cu risc și gradul imunosupresiei induse), prezența unui puseu activ (contraindică vaccinarea 4-6 săptămâni sau până la remiterea simptomatologiei), tratamentul cortizonic în doze mari sau cu imunoglobuline (contraindică vaccinarea până la 3 luni după administrare), eventuale reacții alergice, opiniile și preferințele pacientului, obligativitatea testării statusului imun al pacientului pentru infecții latente precum tuberculoza, hepatita B sau C, herpes simplex, varicelă și varicela- zoster și tratarea sau vaccinarea specifică înaintea inițierii anumitor terapii imunosupresoare conform RCP-ului fiecărui produs, planificarea momentului vaccinării adaptată fiecărui tratament imunosupresor în parte.
Tratamentele imunosupresoare pot determina limfopenie, sechestrarea limfocitelor, reconstiturea imună și un răspuns imun neadecvat, pot crește susceptibilitatea pacientului la infecții sau pot scădea eficacitatea și siguranța vaccinărilor cu agenți patogeni inactivați. Se contraindică asocierea imunosupresoarelor specifice SM (Alemtuzumab, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Mitoxantronă, Teriflunomidă, Ocrelizumab, Rituximab, Ofatumumab, Cladribină, Dimetilfumarat, Natalizumab, Corticosteroizi) cu vaccinuri vii atenuate, iar în eventualitatea în care acestea sunt absolut necesare, se va aștepta revenirea numărului de limfocite la valori considerate sigure de 800/mm3 sau a numărului limfocitelor CD19+ (sau după 2-18 luni de la întreruperea tratamentului imunosupresor).
Efecte secundare neurologice numeric net inferioare beneficiillor vaccinărilor
Există descrise în literatura și unele cazuri (un număr infim comparativ cu numărul persoanelor protejate prin vaccinare) care au prezentat postvaccinal și efecte secundare neurologice. Dintre acestea sindromul Guillain Barré (poliradiculonevrita acută) este cel mai des citat, în special pentru vaccinul antigripal, dar trebuie subliniat faptul că numărul cazurilor postvaccinale este mult mai mic comparativ cu numărul cazurilor postgripale. Au fost raportate și cazuri de mielită, encefalită, mieloencefalopatie fatală, nevrită optică, convulsii. Cu toate că există și unele efecte secundare, efectele vaccinării sunt incontestabile, fiind mult mai ușor să previi decât să tratezi.
Recomandări specifice referitoare la vaccinare în SM:
* Terapiile modificatoare ale bolii, în mod special cele imunosupresoare, sunt contraindicate în asociere cu vaccinurile vii atenuate. Imunomodulatoarele (IFN 1a și 1b și glatiramer acetat) nu influențează negativ vaccinarea.
* Vaccinul antigripal injectabil inactivat trebuie administrat anual de rutină pacienților cu SM în lunile premergătoate gripei anuale sezoniere. Se poate administra și în orice trimestru de sarcină.
* Vaccinul împotriva virusului varicelo-zosterian – se va administra în lipsa anticorpilor, înaintea inițierii tratamentelor înalt active (Fingolimod, Cladribină, Alemtuzumab, Ocrelizumab, Rituximab).
* Vaccinul HPV (papiloma virusul uman) este necesar alături de testul Papanicolau înaintea inițierii tratamentului cu Fingolimod.
* Vaccinul antipneumococic inactivat (subunități) previne infecții/suprainfecții în cazul pneumoniilor.
* Nu se vor administra vaccinuri cu virusuri vii sau vii atenuate cu mai puțin de 4-8 săptămâni înainte de inițierea terapiilor înalt active, nici pe parcursul acestora, nici după oprirea lor timp de 2-12 luni.
* Vaccinările obligatorii din Programul Național de Imunizări – sunt obligatorii!
* Un vaccin împotriva virusului ARN SARS CoV-2 este așteptat, încă nu s-a descoperit și oricum va trebui testat în 3 faze de studii clinice înainte de a fi administrat. Nu știm dacă va fi viu atenuat sau inactivat și nici care va fi frecvența administrării pentru o eficiență garantată.
Dr. Gabriela Mihăilescu
medic primar neurolog Spitalul Clinic Colentina
șef de lucrări UMF Carol Davila București
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Zrzavy T, Kollaritsch H și colab. Vaccination in Multiple Sclerosis: Friend or Foe? Frontiers in Immunology. 2019;10: 1-10. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01883.
2. Farez MF, Correale J și colab. Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2019;93(13):584-594. doi:10.1212/WNL.0000000000008157.
3. Cahill JFX, Izzo A, Garg N. Immunization in Patients with Multiple Sclerosis. Neurological Bulletin. Springer 2010;2:17-21, http://dx.doi.org/10.7191/neurol_bull.2010.1020.
4. Tortorice K. Vaccines and Multiple Sclerosis: A Practical Guide. U.S Department of Vetarans Affairs. Updated 1 mai 2020.
5. Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in Multiple Sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2016 Apr;16(4):36. doi:10.1007/s11910-016-0637-6.
6. Lebrun C, Vukusic S și colab. Immunization and multiple sclerosis:Recommendations from the French Multiple Sclerosis Society. Mult Scler Relat Disord 2019 Jun;31:173-188. doi:10.1016/j.msard.2019.04.004.
7. Azoicăi D, Azoicăi Alice Nicoleta. Ghid de vaccinare pentru vaccinarea pacienților cu boli cronice (copii și adulți). Societatea Română de Epidemiologie. 2019.
8. Metze K, Winkelmann A și colab. Immunogenicity and predictors of response to a single dose trivalent seasonal influenza vaccine in multiple sclerosis patients receiving disease‐modifying therapies. CNS Neurosci Ther. 2019;25:245–254.
9. Pourcher V. What are the infectious risks with disease-modifying drugs for multiple sclerosis and how to reduce them? A review of literature. Revue Neurologique 2020; 176: 235-243 Published by Elsevier Masson https://doi.org/10.1016/j.neurol.2019.08.012.
Sursa:https://www.viata-medicala.ro/campanii/vaccinurile-si-scleroza-multipla-intre-mit-si-realitate-16769