Dr. Gabriela Mihăilescu: ,,Tratamentul formelor secundar progresive de scleroză multiplă, o provocare pentru neurolog”

Dr. Gabriela Mihăilescu: ,,Tratamentul formelor secundar progresive de scleroză multiplă, o provocare pentru neurolog”

În ultimii 25 de ani, numărul terapiilor modificatoare ale evoluției sclerozei multiple a ajuns la 17, ceea ce dă mari speranțe persoanelor care suferă de această boală. Cum ține România pasul cu terapiile în scleroză multiplă, în condițiile în care în Programul Național de Sănătate din România sunt incluse 12 medicamente, ce soluții au la îndemână medicii pentru formele de scleroză care nu beneficiază de prea multe opțiuni terapeutice, aflați de la dr. Gabriela Mihăilescu, medic primar neurolog la Spitalul Clinic Colentina, doctor în medicină, șef de lucrări la UMF Carol Davila București.

În România în momentul de față există 12 terapii pentru scleroză multiplă (SM). Care sunt aceste medicamente și pentru ce tipuri de SM sunt indicate?

Pentru a putea înțelege indicațiile terapiilor existente adresate SM cred că ar trebui să reamintesc tuturor ultima definiție, completă a SM. Scleroza multiplă (SM) este o boală inflamatorie cronică, autoimună, difuză, heterogenă, multifactorială, neuroinflamatorie care se asociază cu demielinizări focale la nivelul substanței albe și cenușii a sistemului nervos central și cu neurodegenerare prin leziuni și pierderi axonale și cu progresia impredictibilă a dizabilității, ca și consecință a acestor leziuni. Are grad mare de variabilitate în ceea ce privește evoluția bolii în timp și spațiu și răspunsul la terapiile specifice modificatoare ale bolii.

Etiologia este încă insuficient cunoscută. Se iau în considerare mai mulți factori, printre care cei genetici combinați cu diferiți factori de mediu. Neștiind exact cauza, evident că nu există un tratament etiologic care să vindece boala. S-au facut însă mari progrese în descifrarea proceselor patologice răspunzătoare de evoluția acestei boli. Cercetarea în domeniul SM cred că a fost cea mai intensă, dintre toate domeniile neurologiei, reușind ca în ultimii 25 de ani numărul terapiilor specifice modificatoare ale evoluției bolii să ajungă de la zero la 17, ceea ce nu e deloc de neglijat.

Este însă de remarcat faptul că, marea majoritate a acestor terapii (cu 2 excepții) se adresează formei clinice celei mai des întâlnite, și anume formei de SM recurent remisivă (care evoluează cu pusee). Unele dintre ele se pot utiliza și în cazul sindromului clinic izolat (CIS). Formele clinice progresive, fie ele primar progresive (SMPP) sau secundar progresive (SMSP) (aceastea urmând în mod normal după forma recurent remisivă) beneficiind fiecare de câte o terapie numai din 2019.

Cele 12 medicamente incluse în 2020 în Programul Național de Sănătate din România, și de care pacienții cu SMRR cu diferite forme de activitate sau CIS, asigurați medical, beneficiază sau ar putea beneficia gratuit, sunt următoarele, în ordinea descoperirii și aprobării lor la nivel mondial, pentru a nu fi părtinitoare: Interferon b1b cu administrare subcutanată (IFN b 1b sc – Betaferon),  Interferon b1a cu administrare intramusculară (IFN b 1a im – Avonex), Interferon b1a cu administrare subcutanată (IFN b 1a sc – Rebif), Glatiramer acetat original (Copaxone 20mg/ml apoi 40mg/ml), Natalizumab (Tysabri), Fingolimod (Gilenya), Teriflunomida (Aubagio), Alemtuzumab (Lemtrada), PEG-Interferon b1a cu administrare subcutanată (PEG-IFN b1a sc – Plegridy), Dimetilfumarat (Tecfidera), Follow-on glatiramer acetat (Remurel), Ocrelizumab (Ocrevus).

Dintre cele enumerate, numai Ocrelizumab se adresează, pe lângă forma recurent remisivă cu dovezi clinice și imagistice de boală activă și formei de SM primar progresivă incipientă cu caracteristici inflamatorii imagistice (SMPP).

Ocrelizumab, introdus recent în România este în momentul de față singurul tratament aprobat pentru această formă a bolii? Cu cât reduce frecvența puseurilor? În ce măsură încetinește evoluția bolii?

Da, la acest moment este singurul tratament modificator al evoluției bolii adresat formei de SM primar progresivă. Chiar dacă această formă de boală se caracterizează tot prin prezența inflamației (pentru că aceasta este ținta terapiei) și ar mai putea exista unele acutizări, nu vorbim despre pusee în forma de SMPP. Dacă ar fi prezente pusee și am dori să apreciem rata scăderii lor, ar trebui să ne referim la o altă formă clinică de SM, respectiv la cea cu recăderi și remisiuni (SMRR). În cazul SMPP Ocrelizumab întârzie semnificativ progresia bolii şi reduce deteriorarea vitezei de mers.

De asemenea determină scăderea relativă a vitezei de reducere a volumului cerebral, comparativ cu placebo. În plus, analizele post-hoc demonstrează că, pacienţii tineri care prezintă leziuni T1 Gadolinium pozitive (acute) la examinarea IRM la momentul iniţial, prezintă cel mai bun efect al tratamentului. Studiul ORATORIO care a urmărit pacienții cu SMPP timp de 6,5 ani a demonstrat o progresie a dizabilității mai mică la cei care au început tratamentul mai devreme. Ocrelizumab scade în această formă de boală cu 42% riscul pacientului de a ajunge să utilizeze fotoliul rulant.

Ce terapii există la ora actuală în SUA și Europa, dar nu sunt disponibile la noi?

În afară de cele menționate, ar mai fi Mitoxantrona, Ciclofosfamida, Azathioprina pe care le folosim atât noi, în România, cât și colegii noștri neurologi la nivel mondial (cu diferențe de la țară la țară desigur). Moleculele care au fost deja aprobate la nivel mondial și pe care noi, în România, le așteptam sunt Cladribina (Mavenclad), Siponimod (Mayzent) – aceasta fiind singura terapie adresată formei secundar progresive (SMSP), Ozanimod (Zeposia), Ofatumumab (Kesimpta), Monometilfumarat (Bafiertam). Așteaptă aprobări FDA și EMEA Ponesimod și Ublituximab. Se mai utilizează și Rituximab (”off label”) și HSCT (transplant de celule stem hematopoietice).

Ce tratamente există la ora actuală în SUA, Europa, respectiv România pentru SMSP? Înțeleg că nu există medicamente de acest tip? Cum se poate trata?

Singurul tratament care a fost aprobat în 2019 pentru tratamentul SMSP este Siponimod (Mayzent). Sperăm să ajungă a fi aprobat și în România. Tratamentul formelor secundar progresive este o provocare pentru neurolog. În primul rând, diagnosticul de SMSP necesită foarte mare atenție, deoarece nu sunt criterii clar stabilite și unanim acceptate care să certifice trecerea din SMRR în SMSP. Pacienții în general continuă tratamentele pe care le-au urmat pentre SMRR, numai că acestea la un moment dat, când inflamația se reduce și încep să predomine neurodegenerarea și pierderea axonală (de aceea am dorit să încep cu definiția bolii, pentru a putea înțelege mecanismele de acțiune ale tratamentelor) încep să nu mai fie eficiente, și se acumulează dizabilitate fizică și declin cognitiv.

Sunt necesare terapii pentru simptomele asociate, în vederea reducerii dizabilității. Ele se pot adresa spasticității, fatigabilității (oboselii excesive), tulburărilor sfincteriene, tulburărilor sexuale, deficitelor motorii, anxietății, depresiei, declinului cognitiv etc. Încă nu s-a descoperit nicio terapie cu efect neuroprotector dovedit, cele care sunt disponibile demonstrând cel mult încetinirea evoluției atrofiei corticale.

Citiți și opinia dr. Gabriela Mihăilescu despre stigma la  pacienții cu scleroză multiplă.